ВОЗРАСТНАЯ МАКУЛЯРНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ

Возрастная макулярная дегенерация – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением центральной зоны сетчатки у лиц старше 50 лет. Она является одной из лидирующих причин слепоты наряду с катарактой и глаукомой. С возрастом распространенность ВМД увеличивается и к 85 годам ее ранние проявления наблюдаются уже у 30% человек. С возрастом увеличивается и риск развития тяжелых проявлений ВМД, а именно, ее влажной формы, характеризующейся неоваскуляризацией и значительной потерей зрения.

В основе хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) – основного признака влажной ВМД лежит ангиогенез – процесс образования новых сосудов. При этом он начинает носить патологический характер и способствует дальнейшему прогрессированию заболевания. Основным фактором, стимулирующим ангиогенез, является эндотелиальный сосудистый фактор роста VEGF. При гипоксии сетчатки он активирует клетки эндотелия сосудов, стимулирует локальное разрушение стенки сосудов, деление и миграцию клеток эндотелия сосудов, и, таким образом, образование боковых ответвлений и формирование новых сосудов в изначально аваскулярном пространстве. Новообразованные сосуды врастают через дефекты в мембране Бруха и могут располагаться как под ПЭС, так и под слоем фоторецепторов. Новообразованные сосуды характеризуются повышенной проницаемостью и ломкостью, поэтому ХНВ часто сопровождается отеком сетчатки вследствие пропотевания плазмы через стенку новообразованных сосудов и кровоизлияний в сетчатку.

Существуют определенные факторы риска ВМД:

• возраст
• женский пол
• генетика
• атеросклероз
• сердечно-сосудистые заболевания
• курение

В отсутствие лечения пациенты с ВМД быстро и в значительной степени теряют зрение. Уже через 3 месяца потеря в остроте зрения составляет около двух строк, а к концу второго года этот показатель составляет уже более четырех строк.

На ранних стадиях ВМД характер жалоб пациента не является специфическим для данного заболевания. Это появление тумана перед глазами, незначительное снижение остроты зрения. По мере прогрессирования заболевания, выраженность его симптомов постепенно увеличивается. Поражение только одного глаза может долгое время не проявляться в связи с компенсированием дефектов зрения здоровым глазом и ЦНС. Поэтому на ранних стадиях при односторонней локализации пациенты редко обращаются за помощью к офтальмологу. При более поздних формах симптомы проявляются в виде:

• изменения формы рассматриваемых предметов (метаморфопсии)
• появления пятна в поле центрального зрения (скотомы)
• снижения остроты зрения
• снижения контрастной чувствительности зрения

Простым и быстрым способом оценки центрального зрения является тест Амслера.

Чем раньше будет диагностировано данное заболевание, чем с большей вероятностью удастся сохранить зрение. При появлении признаков необходимо обратиться в специализированный центр для подтверждения и уточнения диагноза.

Лечение влажной формы ВМД

Консервативная терапия.
Существует большое количество средств, позиционируемых в качестве дедистрофических средств (различные антиоксиданты, биодобавки). К сожалению, такое лечение неэффективно. Более того на фоне такого лечения упускается момент обращения в специализированный центр, который предлагает современные способы лечения данной патологии, что, безусловно, отражается на прогнозе течения болезни.

Лазерное лечение.
В некоторых случаях помогает сохранить зрение, однако имеет ряд ограничений. Так как это деструктивный метод, дополнительному повреждению подвергаются прилегающие отделы сетчатки. Поэтому этот метод неприменим при локализации новообразованных сосудов в центре макулы (фовеа). Кроме того, отсутствует влияние на причину заболевания.

Некоторые надежды возлагались на фотодинамическую терапию с использованием фотосенсибилизатора Визудина. Этот метод, действительно, замедлял прогрессию заболевания, однако не приводил к улучшению зрения.

Хирургическое лечение.
В основном сводится к удалению субретинальной мембраны и кровоизлияния, трансплантации клеток ПЭС и транслокации макулы. В настоящее время хирургическое лечение проводится нечасто, поскольку это витреоретинальная хирургия высокой степени сложности.

Ингибиторы ангиогенеза.
Современное медикаментозное лечение основано на новом классе препаратов – ингибиторах ангиогенеза. Единственным зарегистрированным в России препаратом для лечения влажной ВМД является препарат Луцентис. Действуя на основную причину неоваскуляризации, он предотвращает рост патологических сосудов. Это приводит к нормализации толщины и структуры сетчатки, восстановлению и улучшению зрения. Проведенные многоцентровые клинические исследования подтвердили долговременную высокую клиническую эффективность и безопасность применения данного препарата, поэтому сегодня он введен в национальные стандарты лечения влажной формы возрастной макулодистрофии большинства стран Европы и Америки. Лекарство вводится интравитреально в глаз в условиях операционной. Согласно инструкции выполняется три последовательных ежемесячных инъекции, после чего пациент находится под наблюдением офтальмолога. При наличии у него показаний, ему могут быть сделаны дополнительные инъекции препарата.

Скачать Краткое пособие для пациента.zip

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК

Многочисленными клиническими исследованиями доказано, что одной из основных причин снижения зрения у больных СД является диабетический макулярный отек (ДМО). Он может развиться на любой стадии диабетической ретинопатии. По мере длительности течения СД и в зависимости от стадии ДР частота возникновения макулярного отека возрастает. При пролиферативной стадии она достигает 70%.

Наиболее важные факторы риска – это повышенный уровень гликированного гемоглобина (HbA1c), некомпенсированноетартериальное давление. 50% пациентов с ДМО теряют более 2 строк ОЗ за 2 года. В 15-25% случаев ДМО приводит к стойкой потере центрального зрения, несмотря на лазерное лечение. Для успешного лечения ДМО необходим тщательный контроль основного системного заболевания - сахарного диабета.

Согласно принятому определению диабетический макулярный отек представляет собой отек на расстоянии не более 1 ДЗН от центра макулы или наличие твердых экссудатов в этом же регионе. Традиционно делится на фокальную и диффузную формы в зависимости от источника просачивания жидкости – из фокальных перимакулярных микроаневризм или генерализованное нарушение гематоретинального барьера.

Обследование пациентов включает визометрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию, с помощью контактной линзы Гольдмана, а также оптическую когерентную томографию (ОКТ), флюоресцентную ангиографию, которая позволяет оценить толщину и структуру сетчатки. При этом может выявиться утолщение сетчатки, кистозные изменения, субфовеолярная отслойка нейроэпителия, витреоретинальные тракции, эпиретинальный фиброз и др.

Действующим стандартом лечения ДМО сейчас является лазерная коагуляция, которая создает локальное термическое повреждение сетчатки. В результате происходит коагуляция сосудов и снижается просачивание жидкости. Лазерное лечение позволяет стабилизировать остроту зрения и предотвратить прогрессирование заболевания, однако имеет ряд ограничений и не всегда применимо.

Фактор роста эндотелия сосудов играет одну из ключевых ролей в прогрессировании ДР. Современные препараты для лечения ДМО направленные на блокирование VEGF. Ранибизумаб (Луцентис) предотвращает взаимодействие всех форм VEGF-A с рецепторами на поверхности клеток эндотелия, что приводит к подавлению пролиферации сосудов и неоваскуляризации. В феврале 2011 года препарат Луцентис был зарегистрирован в России для интравитреального введения для лечения снижения зрения, связанного с ДМО. Многочисленными клиническими исследованиями была доказана его высокая эффективность и безопасность как в комбинации с лазерным лечением, так и в качестве монотерапии. На фоне такого лечения отмечается уменьшение толщины сетчатки и улучшение зрения. Инъекция выполняется в условиях операционной. Режим применения препарата индивидуален для каждого пациента. Согласно инструкции выполняется три последовательных ежемесячных инъекции, после чего пациент находится под наблюдением офтальмолога. При наличии у него показаний, ему могут быть сделаны дополнительные инъекции препарата.